Se há muitos anos atrás, a Medicina “via” o desporto a ser efetuado idealmente com moderação, a partir do Século XXI e com a criação dos “Médicos de Equipa”, houve necessidade de haver uma adaptação da visão dos Médicos que acompanham atletas de elite com objetivos desportivos para cumprir.

Uma dessas adaptações prendeu-se com a necessidade de uma visão também virada para o rendimento e tentativa de melhoria da performance e que, nalguns aspetos, anda próximo de determinados limites fisiológicos, com necessidade de haver uma monitorização e gestão de variados parâmetros, no sentido de diminuir a probabilidade de aparecimento de doença/lesão, que obriga (idealmente) a suspensão da atividade desportiva.

Outra questão que deve ser considerada, e não pode ser esquecida é o contexto da função do Médico, seja como Médico de Equipa, seja como Médico a título particular do atleta, em regime de Consultório, o que lhe acarreta diferentes responsabilidades já que, enquanto na primeira situação há uma relação contratual do Médico o com Clube, o que implica uma responsabilidade prática na partilha de determinada informação com outros elementos da estrutura, ao contrário do caso em que o Médico observa o atleta de forma particular, em que existe uma relação inequívoca de estrita confidencialidade, colocando questões éticas diferentes.

A relação Médico-atleta, pelo número de horas de convívio e na maioria das vezes pela proximidade inerente, pode tornar determinadas decisões mais difícil de tomar, ao contrário das relações esporádicas e pontuais em contexto de consultório. Fatores como o estado de maturação do atleta, modalidade, nível competitivo e objetivos desportivos têm também de ser considerados, podendo condicionar determinada forma de atuação por parte do Médico. Apesar de rodeado na maior parte das vezes por uma Equipa Multidisciplinar, a posição de Médico de Equipa é geralmente uma posição “solitária” em termos de tomada de decisão (por motivos éticos), podendo levar a alguns conflitos interiores e mesmo no seio da própria Equipa.

O Mundo do Desporto de competição é afetado por determinados aspetos éticos que do ponto de vista da Medicina e da literatura Médica ainda não estão bem explorados, não havendo um código ético próprio, mas sim o código ético geral da Medicina mas que, não responde completamente a determinados aspetos que se colocam nesta Área.

Artigo publicado na segunda edição da Revista de Reabilitação e Traumatologia do Desporto, que pode ser consultada aqui ou através do site: jrtd.pt/revista.

Autor: Nuno Loureiro

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Nos últimos 20 anos tem-se assistido a uma mudança de paradigma relativamente à avaliação e tratamento da grande maioria das lesões do desporto. Se por um lado, dispomos cada vez mais de uma maior acuidade para o diagnóstico (e muito dependente da avaliação clínica e por parte da imagem – cada vez com mais detalhe), também em relação à avaliação de determinados parâmetros de cicatrização dos tecidos e da sua resposta a determinados estímulos, a ciência deu-nos bastante validação científica, o que permite verificar com mais eficácia a prontidão dos atletas para progredir nas várias fases do processo de reabilitação.

Por outro lado, em lesões mais graves (articulares e/ou periarticulares) e que antigamente eram passíveis de cirurgia – maioritariamente por via aberta, atualmente opta-se por procedimentos minimamente invasivos, o que permite muito menor agressão cirúrgica de todas as estruturas e com uma capacidade de cicatrização e outcome a curto, médio e longo prazo melhor, comparativamente com a maioria dos procedimentos cirúrgicos do passado, permitindo nalgumas situações, reduzir o tempo de retorno à competição com a mesma ou melhor funcionalidade.

Portanto, atualmente possuímos mais conhecimento acerca de determinados critérios biológicos e clinico-funcionais, o que permite progressões mais seguras e menores taxas de recidiva durante o processo de reabilitação, bem como menor “agressão” em termos cirúrgicos com melhores resultados para a Saúde dos nossos atletas. 

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Geralmente o mecanismo lesional é um traumatismo direto sobre a tíbia com o joelho em flexão a 90º ou a hiperflexão abrupta do joelho, pelo que clinicamente se associa a dor, derrame intra-articular de ligeiro volume e limitação funcional tanto maior quanto mais grave o grau de rotura ligamentar. Objetivamente existe uma instabilidade ântero-posterior que se pesquisa através do sinal da gaveta posterior, geralmente assimétrico comparativamente ao joelho contralateral.

Trata-se de um ligamento com maior capacidade de cicatrização em relação ao ligamento cruzado anterior e portanto o tratamento é quase na totalidade conservador, auxiliado pelo uso de uma ortótese com sistema de prostração da tíbia. (regra geral por 6-8 semanas) e treino de reabilitação funcional que permita um lado alguma capacidade de cicatrização do ligamento e por outro progredir no trabalho de força em termos de ginásio com critérios clínicos e funcionais bem definidos.

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A hipertensão arterial é um fator de risco importante para doença cardiovascular e morte. Os últimos dados mostram que cerca de um terço da população portuguesa tem hipertensão (2), incluindo os adolescentes (3).

O exercício físico tem efeitos benéficos indiscutíveis no tratamento e prevenção da doença cardiovascular, com redução da mortalidade (5). E, nos doentes hipertensos, o exercício de intensidade ligeira a moderada pode reduzir a tensão arterial na mesma proporção que a toma de medicação (6).

São vários os tipos de exercício benéficos no controlo da tensão arterial (6). O mais importante é que o programa de exercício esteja adaptado ao indivíduo. Naturalmente que o tipo/modo e intensidade do exercício devem ser diferentes para alguém saudável, alguém com artrose no joelho e alguém que tem um problema cardíaco ou uma doença crónica como diabetes.

Se tem alguma doença ou se nunca praticou exercício aconselhe-se com o seu médico especialista em medicina desportiva.

Referências:

(1) Li J, Siegrist J. Physical activity and risk of cardiovascular disease–a meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Environ Res Public Health 2012;9:391–407

(2)   http://repositorio.insa.pt/bitstream/10400.18/4760/1/Boletim_Epidemiologico_Observacoes_NEspecia8-2017_artigo2.pdf

(3)   https://www.revportcardiol.org/pt-prevalencia-hipertensao-arterial-em-adolescentes-articulo-S0870255112002181

(4)   Volpe, M., Gallo, G., Battistoni, A. et al. Highlights of ESC/ESH 2018 Guidelines on the Management of Hypertension: What Every Doctor Should Know. High Blood Press Cardiovasc Prev 26, 1–8 (2019)

(5)   Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ 2006;174:801–9.

(6)   Naci H, Salcher- Konrad M, Dias S, et al. Br J Sports Med 2019;53:859–869.

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Ser conservador nos primeiros dias após a entorse, mesmo que leve, “nunca fez mal a ninguém” e, muitas vezes é o suficiente para evitar complicações e/ou recidivas da lesão, sabendo nós que o principal fator de risco de uma lesão é a lesão prévia e que sendo assim, quem faz uma entorse num pé tem sempre um maior risco de nova lesão na mesma zona (ou noutras …) sendo que esse risco vai diminuindo (sem nunca chegar a zero) ao longo dos anos, caso não haja mais entorses no mesmo local.

Nos primeiros dias após a lesão é consensual que a proteção articular deve fazer parte do tratamento e dependendo da limitação funcional e do grau, o recurso a auxiliares de marcha e/ou ortóteses estabilizadoras da tibiotársica podem ser necessárias, sendo um critério importante a dor em carga para a decisão da sua utilização. O gelo, essencialmente pelo efeito nos nocicetores da dor pode ser aplicado, apesar da evidência científica ser muito pouco precisa acerca da melhor forma de o fazer, nomeadamente em relação à temperatura e tempo de aplicação. Quanto ao uso de anti-inflamatórios (tópicos e/ou orais), é controverso o seu uso nestas e noutras lesões do aparelho locomotor principalmente nas de baixo/médio grau. Após a fase aguda e com o ganho gradual de mobilidade da tibiotársica/pé importa trabalhar toda a musculatura dos membros inferiores bem como o controlo neuromotor. A simetria de amplitude articular, nomeadamente de dorsiflexão da tibiotársica em carga é fundamental para o trabalho de ganho de força muscular nos seus vários componentes – força/máxima, força/resistência e força/potência, que são critérios que como sabemos devem fazer parte da reabilitação das lesões músculoesqueléticas do membro inferior. Após obtenção de simetria nestes parâmetros fundamentais, entramos na fase final da recuperação em que iremos expor de forma gradual e progressiva o indivíduo, seja atleta ou não, às exigências da atividade a que está normalmente exposto. De referir que a mesma lesão em duas pessoas diferentes não se comporta da mesma forma, apresentando tempos de recuperação também diferentes devendo o processo de reabilitação atender às necessidades individuais de cada indivíduo considerando critérios temporais, mas fundamentalmente (também) critérios clínico-funcionais.

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Num estudo retrospectivo acerca do uso de medicação no Mundial de Futebol da Rússia em 2018, foi reportado que 1 em cada 4 atleta ingeriu AINE nas 2 horas que antecedeu cada jogo, maioritariamente como estratégia profilática. Este consumo exagerado tem sido, cada vez mais, motivo de preocupação na comunidade Médica e não só, pelos efeitos secundários importantes (eventos cardiovasculares, gastrointestinais e renais) que esta medicação pode provocar a curto, médio e longo prazo.
Apesar dos muitos estudos acerca da sua utilização nos mais variados tipos de lesão, ainda se verifica (incompreensivelmente) uma prescrição terapêutica, e mesmo profilática, exagerada e que urge travar.

Assim, em termos de utilização dos AINE´s (por via oral ou intramuscular) sabe-se hoje que é contraproducente o seu uso em lesões musculares, tendinosas, ligamentares e ósseas, já que prejudica o “outcome” final e promove uma cicatrização anómala com os riscos associados inerentes em termos de taxa de recidiva, bem como de efeitos laterais sistémicos já referidos. Relativamente ao uso tópico há a vantagem de ter efeitos sistémicos praticamente nulos com a eficácia local dependendo da profundidade da lesão, sendo que a utilização profilática pelos motivos óbvios também não é aconselhável.Nos últimos anos tem sido estudada a utilização dos AINE´s no desporto em relação à sua implicação na Performance e nas adaptações ao treino concluindo-se que é prejudicial o seu uso para as adaptações agudas e crónicas ao exercício.
Apesar de tudo, considera-se que os AINE´s possam ter indicação nas seguintes condições musculosqueléticas:
Síndromes de Impingment de tecidos moles, tenosssinovites agudas e artropatias inflamatórias (com o seu uso limitado a 3-4 dias)

Portanto, em relação à questão: “O uso de Anti-inflamatórios no Desporto – Amigo ou inimigo?”, consideramos que a resposta mais adequada será: Amigo da Onça…

Nota: Este artigo é somente um artigo de opinião que se baseia na mais atual evidência científica e na experiência do autor na prática de Medicina Desportiva no acompanhamento de atletas de alta competição ao mais alto nível nos últimos anos.

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